Como ser médico hoje?
O título pode parecer uma utilização do lema da actual equipa directiva da Ordem dos Médicos-Centro, ou do grupo que, sob esse lema, tem continuado a discutir os diversos caminhos da prática da medicina nos nossos dias, mas traduz uma questão muito actual.
A aquisição do SNS pela população como uma das mais estruturais construções da nossa democracia, tornou difícil o seu ataque frontal e quase apagou da memória o sentido do voto dos que, desde os seus primeiros passos, se lhe opuseram, integrando depois um ambíguo consenso na sua defesa, em que lhe gabam a existência procurando esvaziar-lhe a alma.
Apesar da intensa propaganda ideológica financiada por quem tem interesses no negócio, continua a ser difícil compreender porque os cuidados de saúde se tornam financeiramente mais sustentáveis se forem geridos por privados, cujo objectivo prioritário não é exclusivamente centrado na prevenção, na qualidade dos serviços prestados e nos ganhos em saúde, mas na fatia de dinheiro que é “exteriorizado” do sistema sob a forma de distribuição de dividendos, recompensando quem só espera obter vantagens do capital que investiu.
Na realidade, a apregoada ideia da maior eficácia da gestão privada dos serviços estratégicos do Estado é uma opção marcadamente ideológica e política que se estende a outras áreas - do ensino à segurança social, dos transportes, às telecomunicações – configurando o ataque ao que se convencionou chamar “estado social”, até há alguns anos considerado uma das matrizes nucleares da “Europa mais civilizada”.
Paradoxalmente, tudo isto se passa numa época de completa falência da gestão privada, responsável pela bancarrota financeira que provocou a crise, com total descredibilização das maiores agências de rating e denúncia de redes de corrupção envolvendo os mais credenciados administradores com prémios e salários obscenos.
Contudo, foi sob essa falsa capa da “eficácia” e “profissionalismo” da gestão privada que se promoveu o moderno espírito “empresarial” no SNS já referido na Lei de bases da Saúde de 90, substituindo a gestão democrática por nomeações partidárias que instauraram uma administração centralizada e surda aos profissionais, que cada vez mais se afastou das prioridades clínicas, aumentando a burocratização e contabilidade criativa de actos e procedimentos, em busca do “lucro” virtual de que passou a depender o financiamento dos serviços e instituições, inculcando no seio do SNS a pior lógica “empresarial” da medicina privada.
Muitos profissionais habituaram-se a ceder à pressão constante e continuada de regras acéfalas que lhes arrancaram resmungos mas foram sendo aceites por “virem de cima” (e, por isso, consideradas imutáveis), que passaram a condicionar registos de consultas, internamentos, cirurgias e classificações, levando a que assumissem como suas – embora sem qualquer ganho pessoal - as invocadas vantagens do financiamento sustentável do seu trabalho (individual, do serviço ou da instituição), cada vez mais desrespeitado e mal pago.
Neste trajecto, sacrificou-se também o ensino e a investigação, que tiram tempo e diminuem os números, imolados à ditadura da constante melhoria de uma “produtividade” imediata, despida de qualquer sentido estratégico a médio ou a longo prazo, numa visão própria de quem tem, de uma unidade de saúde, uma concepção semelhante à de uma fábrica de salsichas.
Em tudo isto se parece ignorar a influência nefasta destes múltiplos factores no enviesamento da actividade clinica, de há muito conhecida, principalmente dos especialistas em organização da Saúde.
Por isso, se é preciso mais consultas, multiplicam-se as consultas, se é preciso mais exames, multiplicam-se os exames, se é preciso mais cirurgias, fazem-se mais cirurgias, não porque os médicos sejam todos tolos ou vigaristas, mas porque existe um poder de contornos difusos na decisão médica, e esse é um facto incontornável (mas influenciável), próprio da prática da Medicina aplicada à individualidade específica de cada doente.
E quando se introduzem factores externos ou estranhos à sua intrínseca lógica e coerência, obtêm-se caminhos desviantes e resultados diversos, porque é a prática do conjunto que se desvia colectivamente como um bloco, para o bem ou para o mal, pelo ambiente criado pelo “sistema” e pelos estímulos por vezes nada inocentes que ele institui.
É o que acontece com os exageros da chamada “medicina defensiva”, que não é só gerada por receio de processos nos tribunais ligados à crescente “judicialização” do erro médico “à americana” - outro desvio do caminho correcto se os queremos minorar ou evitar.
E esse é também um outro tema que, numa altura em que se começa a discutir uma eventual nova Lei de Bases da Saúde, deve merecer das organizações dos profissionais da saúde, dos partidos e das entidades governamentais, uma análise mais profunda e séria, para não estimular um clima de constante litígio, com perdas de tempo e dinheiro que se esvai da Saúde, como consequência de soluções que de há muito se sabem prejudiciais a todas as partes interessadas.
O problema torna-se ainda mais relevante, porque a “medicina defensiva” e o excesso de tratamento é, também, frequentemente, uma reacção às “incompetências” e “patetices” que chovem da tutela exigindo números crescentes, e que, na maior parte das vezes, não representam simples manifestações de incompreensão ou ignorância (como uma boa parte dos profissionais da saúde as interpretam), mas sim consequências de uma estratégia global cujos reais objectivos não correspondem à publicamente apregoada vontade de melhorar o SNS, obedecendo, pelo contrário, a outros e menos confessáveis interesses.
Na dúvida e na omissão de certezas, quando não há evidente prejuízo para o doente, escolhem-se as opções técnicas consideradas colateralmente mais vantajosas e financeiramente mais lucrativas, se a pressão para isso se faz sentir no quotidiano. É por aí que passam números e classificações empoladas, com consciente dolo ou sem ele, porque, mesmo na ausência de incentivo para isso, as variantes do real ultrapassam muito as alíneas previstas e o rigor pormenorizado de um procedimento é, por vezes, difícil de enfiar numa gaveta precisa.
Nesta correria aos números, também as simples conversas ou conselhos do médico ao seu doente pelo telefone, começaram a ser alvo de registo (e de taxas moderadoras) passando a ser consideradas “consultas sem doente”. E mesmo a observação de pacientes internados noutros serviços do hospital, actos até aí praticados informalmente com rapidez e eficiência, passaram a ser obcessivamente registados para entrarem nas “contas”, com papéis a preencher e pedidos a assinar, elevando a simultaneamente a burocracia e a melhoria da performance individual e do serviço, tão desejada pela gestão empresarial dos hospitais.
Todos os médicos que trabalham nos hospitais ou em centros de saúde conhecem esta realidade, nem sempre feita com tão boas ou ingénuas intenções. O convívio com a infantilização das discussões (como sobre o número de cirurgias independentemente da sua complexidade e duração), a irracionalidade e a manipulação de estatísticas e classificações, tantas vezes analisados e discutidos com ar compenetrado e sério pelas administrações que invocam o seu rigor nas reuniões de contratualização da “produção”, passou a fazer parte do quotidiano do “ser médico hoje”.
Naturalmente que números e estatísticas são úteis. Mas só o são quando lidos e interpretados de forma crítica e inteligente, tentando obter um retrato rigoroso da realidade. Se martelados e torturados até se encaixarem num cenário previamente definido, procurando dessa forma forçar ou condicionar os diversos actores implicados, servem apenas para a distorcer.
E é essa a cultura dominante que se tem vindo a impor, levando a que, quem a combata por mera afirmação de racionalidade por simples vontade de melhorar o sistema, seja olhado como “radical” ou “subversivo” da ordem estabelecida, uma carta fora do baralho, ou, o que talvez seja pior num país que se quer livre e democrático, como um tipo “corajoso” quando apenas tenta afirmar a evidência.
A verdade é que a aceitação passiva da irracionalidade e a sua integração no quotidiano como “natural”, pode, bem o sabemos, causar os piores desvios na forma de se viver em sociedade.
E o mais espantoso e aparentemente paradoxal, é que, estes processos desviantes, mais próprios de uma lógica privada centrada no lucro, se passem no serviço público que, por princípio, deveria inculcar no seu seio, valores muito diferentes da distorção premiada, da aldrabice inventiva e do lucro virtual em que realmente ninguém enriquece (podendo apenas ficar bem na fotografia ou ter benesses na carreira) encenando uma espécie de busca da fortuna num jogo do “Monopólio”.
Enquanto isso, as necessidades clínicas em pessoal e equipamento são menosprezadas, o esgotamento e comprovado “burn out” de uma percentagem significativa de médicos, enfermeiros e outros trabalhadores da saúde, é menorizada, os tempos mortos no arranque ou nos intervalos das cirurgias aumentam, os programas informáticos desadaptados e lentos ou que não abrem, pioram, os registos e requisições no computador demoram cada vez mais, a falta de papéis ou de qualquer outro apoio por deficiência de secretariado e de falta de pessoal fazem elevar o desespero, baixando a percentagem de tempo dedicado ao verdadeiro trabalho clínico em que o conhecimento especializado dos seus actores é insubstituível (aquilo que representa a verdadeira produtividade assistencial), desmotivando e fazendo perder a paciência a todos os profissionais, com carreiras ameaçadas e cada vez mais mal pagos.
Os pequenos passos positivos promovidos pelo actual governo ficaram muito longe da reversão necessária, e muitas medidas, talvez as mais importantes, acentuam o avanço nos piores caminhos de desinvestimento no SNS e de promiscuidade com a grande privada.
Mudar tudo isto é uma questão decisiva para a sobrevivência do SNS como serviço público universal, gratuito, de qualidade e prestigiado, e essa é uma tarefa que deve ser feita com a mobilização de todos os profissionais de Saúde que só nele poderão encontrar um futuro mais seguro e respeitador dos seus direitos.
A aquisição do SNS pela população como uma das mais estruturais construções da nossa democracia, tornou difícil o seu ataque frontal e quase apagou da memória o sentido do voto dos que, desde os seus primeiros passos, se lhe opuseram, integrando depois um ambíguo consenso na sua defesa, em que lhe gabam a existência procurando esvaziar-lhe a alma.
Apesar da intensa propaganda ideológica financiada por quem tem interesses no negócio, continua a ser difícil compreender porque os cuidados de saúde se tornam financeiramente mais sustentáveis se forem geridos por privados, cujo objectivo prioritário não é exclusivamente centrado na prevenção, na qualidade dos serviços prestados e nos ganhos em saúde, mas na fatia de dinheiro que é “exteriorizado” do sistema sob a forma de distribuição de dividendos, recompensando quem só espera obter vantagens do capital que investiu.
Na realidade, a apregoada ideia da maior eficácia da gestão privada dos serviços estratégicos do Estado é uma opção marcadamente ideológica e política que se estende a outras áreas - do ensino à segurança social, dos transportes, às telecomunicações – configurando o ataque ao que se convencionou chamar “estado social”, até há alguns anos considerado uma das matrizes nucleares da “Europa mais civilizada”.
Paradoxalmente, tudo isto se passa numa época de completa falência da gestão privada, responsável pela bancarrota financeira que provocou a crise, com total descredibilização das maiores agências de rating e denúncia de redes de corrupção envolvendo os mais credenciados administradores com prémios e salários obscenos.
Contudo, foi sob essa falsa capa da “eficácia” e “profissionalismo” da gestão privada que se promoveu o moderno espírito “empresarial” no SNS já referido na Lei de bases da Saúde de 90, substituindo a gestão democrática por nomeações partidárias que instauraram uma administração centralizada e surda aos profissionais, que cada vez mais se afastou das prioridades clínicas, aumentando a burocratização e contabilidade criativa de actos e procedimentos, em busca do “lucro” virtual de que passou a depender o financiamento dos serviços e instituições, inculcando no seio do SNS a pior lógica “empresarial” da medicina privada.
Muitos profissionais habituaram-se a ceder à pressão constante e continuada de regras acéfalas que lhes arrancaram resmungos mas foram sendo aceites por “virem de cima” (e, por isso, consideradas imutáveis), que passaram a condicionar registos de consultas, internamentos, cirurgias e classificações, levando a que assumissem como suas – embora sem qualquer ganho pessoal - as invocadas vantagens do financiamento sustentável do seu trabalho (individual, do serviço ou da instituição), cada vez mais desrespeitado e mal pago.
Neste trajecto, sacrificou-se também o ensino e a investigação, que tiram tempo e diminuem os números, imolados à ditadura da constante melhoria de uma “produtividade” imediata, despida de qualquer sentido estratégico a médio ou a longo prazo, numa visão própria de quem tem, de uma unidade de saúde, uma concepção semelhante à de uma fábrica de salsichas.
Em tudo isto se parece ignorar a influência nefasta destes múltiplos factores no enviesamento da actividade clinica, de há muito conhecida, principalmente dos especialistas em organização da Saúde.
Por isso, se é preciso mais consultas, multiplicam-se as consultas, se é preciso mais exames, multiplicam-se os exames, se é preciso mais cirurgias, fazem-se mais cirurgias, não porque os médicos sejam todos tolos ou vigaristas, mas porque existe um poder de contornos difusos na decisão médica, e esse é um facto incontornável (mas influenciável), próprio da prática da Medicina aplicada à individualidade específica de cada doente.
E quando se introduzem factores externos ou estranhos à sua intrínseca lógica e coerência, obtêm-se caminhos desviantes e resultados diversos, porque é a prática do conjunto que se desvia colectivamente como um bloco, para o bem ou para o mal, pelo ambiente criado pelo “sistema” e pelos estímulos por vezes nada inocentes que ele institui.
É o que acontece com os exageros da chamada “medicina defensiva”, que não é só gerada por receio de processos nos tribunais ligados à crescente “judicialização” do erro médico “à americana” - outro desvio do caminho correcto se os queremos minorar ou evitar.
E esse é também um outro tema que, numa altura em que se começa a discutir uma eventual nova Lei de Bases da Saúde, deve merecer das organizações dos profissionais da saúde, dos partidos e das entidades governamentais, uma análise mais profunda e séria, para não estimular um clima de constante litígio, com perdas de tempo e dinheiro que se esvai da Saúde, como consequência de soluções que de há muito se sabem prejudiciais a todas as partes interessadas.
O problema torna-se ainda mais relevante, porque a “medicina defensiva” e o excesso de tratamento é, também, frequentemente, uma reacção às “incompetências” e “patetices” que chovem da tutela exigindo números crescentes, e que, na maior parte das vezes, não representam simples manifestações de incompreensão ou ignorância (como uma boa parte dos profissionais da saúde as interpretam), mas sim consequências de uma estratégia global cujos reais objectivos não correspondem à publicamente apregoada vontade de melhorar o SNS, obedecendo, pelo contrário, a outros e menos confessáveis interesses.
Na dúvida e na omissão de certezas, quando não há evidente prejuízo para o doente, escolhem-se as opções técnicas consideradas colateralmente mais vantajosas e financeiramente mais lucrativas, se a pressão para isso se faz sentir no quotidiano. É por aí que passam números e classificações empoladas, com consciente dolo ou sem ele, porque, mesmo na ausência de incentivo para isso, as variantes do real ultrapassam muito as alíneas previstas e o rigor pormenorizado de um procedimento é, por vezes, difícil de enfiar numa gaveta precisa.
Nesta correria aos números, também as simples conversas ou conselhos do médico ao seu doente pelo telefone, começaram a ser alvo de registo (e de taxas moderadoras) passando a ser consideradas “consultas sem doente”. E mesmo a observação de pacientes internados noutros serviços do hospital, actos até aí praticados informalmente com rapidez e eficiência, passaram a ser obcessivamente registados para entrarem nas “contas”, com papéis a preencher e pedidos a assinar, elevando a simultaneamente a burocracia e a melhoria da performance individual e do serviço, tão desejada pela gestão empresarial dos hospitais.
Todos os médicos que trabalham nos hospitais ou em centros de saúde conhecem esta realidade, nem sempre feita com tão boas ou ingénuas intenções. O convívio com a infantilização das discussões (como sobre o número de cirurgias independentemente da sua complexidade e duração), a irracionalidade e a manipulação de estatísticas e classificações, tantas vezes analisados e discutidos com ar compenetrado e sério pelas administrações que invocam o seu rigor nas reuniões de contratualização da “produção”, passou a fazer parte do quotidiano do “ser médico hoje”.
Naturalmente que números e estatísticas são úteis. Mas só o são quando lidos e interpretados de forma crítica e inteligente, tentando obter um retrato rigoroso da realidade. Se martelados e torturados até se encaixarem num cenário previamente definido, procurando dessa forma forçar ou condicionar os diversos actores implicados, servem apenas para a distorcer.
E é essa a cultura dominante que se tem vindo a impor, levando a que, quem a combata por mera afirmação de racionalidade por simples vontade de melhorar o sistema, seja olhado como “radical” ou “subversivo” da ordem estabelecida, uma carta fora do baralho, ou, o que talvez seja pior num país que se quer livre e democrático, como um tipo “corajoso” quando apenas tenta afirmar a evidência.
A verdade é que a aceitação passiva da irracionalidade e a sua integração no quotidiano como “natural”, pode, bem o sabemos, causar os piores desvios na forma de se viver em sociedade.
E o mais espantoso e aparentemente paradoxal, é que, estes processos desviantes, mais próprios de uma lógica privada centrada no lucro, se passem no serviço público que, por princípio, deveria inculcar no seu seio, valores muito diferentes da distorção premiada, da aldrabice inventiva e do lucro virtual em que realmente ninguém enriquece (podendo apenas ficar bem na fotografia ou ter benesses na carreira) encenando uma espécie de busca da fortuna num jogo do “Monopólio”.
Enquanto isso, as necessidades clínicas em pessoal e equipamento são menosprezadas, o esgotamento e comprovado “burn out” de uma percentagem significativa de médicos, enfermeiros e outros trabalhadores da saúde, é menorizada, os tempos mortos no arranque ou nos intervalos das cirurgias aumentam, os programas informáticos desadaptados e lentos ou que não abrem, pioram, os registos e requisições no computador demoram cada vez mais, a falta de papéis ou de qualquer outro apoio por deficiência de secretariado e de falta de pessoal fazem elevar o desespero, baixando a percentagem de tempo dedicado ao verdadeiro trabalho clínico em que o conhecimento especializado dos seus actores é insubstituível (aquilo que representa a verdadeira produtividade assistencial), desmotivando e fazendo perder a paciência a todos os profissionais, com carreiras ameaçadas e cada vez mais mal pagos.
Os pequenos passos positivos promovidos pelo actual governo ficaram muito longe da reversão necessária, e muitas medidas, talvez as mais importantes, acentuam o avanço nos piores caminhos de desinvestimento no SNS e de promiscuidade com a grande privada.
Mudar tudo isto é uma questão decisiva para a sobrevivência do SNS como serviço público universal, gratuito, de qualidade e prestigiado, e essa é uma tarefa que deve ser feita com a mobilização de todos os profissionais de Saúde que só nele poderão encontrar um futuro mais seguro e respeitador dos seus direitos.
Jorge Seabra
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